Zdarzało Ci się oglądać programy telewizyjne typu talent-show, w których dzieci zachwycały sprawnością fizyczną? Potrafiły wygiąć ciało w nienaturalnej, wręcz skrajnej pozycji, czym oszałamiały publiczność, jurorów i widzów. Możliwe jednak, że nie fizjoterapeutów.

Hipermobilność stawów obserwujemy, gdy zakres ruchu stawu znacznie odbiega od tego, co obserwujemy w ogólnej populacji. Jest to przypadłość, która może nieść za sobą określone konsekwencje i wymaga wsparcia fizjoterapeuty.

O hipermobilności stawów, jej wpływie na stopy i rozwój dziecka, a także o doborze butów dla dziecka z hipermobilnością pisze Pani Monika Kadłubowska – fizjoterapeutka dziecięca i wykładowczyni akademicka.

Część rodziców na pewno ucieszyłaby się, gdyby ich dziecko potrafiło bez przygotowania zrobić szpagat, mostek ze stania albo inną wymyślną figurę. Często mają już w głowie kariery w gimnastyce artystycznej lub tańcu nowoczesnym. Natomiast musimy się zastanowić czy ta nadruchomość stawów to na pewno atut?

Co to jest hipermobilność stawów? Czy każda hipermobilność to choroba?

Hipermobilność stawów to stan, w którym stawy mają większy zakres ruchu niż normalnie. Chociaż stan ten nie jest chorobą, jest to częsty objaw kliniczny, najczęściej występujący u dzieci i kobiet. Hipermobilność stawów może być bezobjawowa lub związana z problemami mięśniowo-szkieletowymi. Stan bezobjawowy, w którym hipermobilność obserwuje się w > 5 stawach, nazywany jest uogólnioną hipermobilnością stawową.

U dzieci z hipermobilnością stawów można zaobserwować takie problemy, jak niezdarność, problemy z równowagą i koordynacją oraz obniżona funkcjonalność, jednak mechanizmy leżące u podstaw obserwacji tych objawów nie są w pełni poznane. W rozwoju równowagi i koordynacji ważne są układy wzrokowy, przedsionkowy i somatosensoryczny. Receptory somatosensoryczne w skórze podeszwy stopy, mięśniach i stawach są wyspecjalizowane w przekazywaniu informacji o sile grawitacji, położeniu, powierzchni, długość, a także ruch w stawach i mięśniach, w których są zlokalizowane.

W literaturze dostępne są badania dotyczące odczuć proprioceptywnych (tzw. czucie głębokie, czucie własnego ciała) kończyn dolnych u dzieci i dorosłych z hipermobilnością stawów. Badacze zgodnie doszli do wniosków, że osoby z hipermobilnością mają osłabione przekaźnictwo bodźców pochodzących z podeszw stóp. 

Pogorszenie propriocepcji i stabilizacji u dzieci z hipermobilnością stawów może powodować powtarzalne obciążenia stawów i prowadzić do pogorszenia funkcjonowania stawów. Tym samym dzieci mogą stać się bardziej podatne na urazy.

Dlatego w pracy fizjoterapeuty jak i rodziców ważne jest, aby dokonać oceny sensorycznej w celu wykrycia problemów obserwowanych u dzieci i zaplanować programy fizjoterapii odpowiednie dla nich w świetle tych ocen.

Fakty i mity o chodzeniu boso

Hipermobilność u dziecka – jak się objawia?

Jeżeli podejrzewasz u swojego dziecka hipermobilność, która obejmuje kilka stawów – na przykład dziecko potrafi dotknąć kciukiem do przedramienia, potrafi bez rozgrzewki zrobić szpagat, stojąc widzisz, że ma przeprosty w stawach kolanowych – zgłoś się koniecznie do lekarza lub fizjoterapeuty. Należy pamiętać, że problem hipermobilności to nie tylko problem z nadruchomością stawów, ale może on również obejmować narządy wewnętrzne. 

Jednym z najczęstszych zespołów przebiegających z hipermobilonością jest Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS). Charakteryzuje się nieprawidłową syntezą i/lub funkcją kolagenu, fibryliny i elastyny w organizmie i zwykle wpływa na układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy i mięśniowo-szkieletowy. Dokładna częstość występowania EDS nie jest znana, ale według niektórych szacunków EDS dotyka około 1 na 5000 do 1 na 20 000 osób na całym świecie. EDS zazwyczaj objawia się delikatną skórą, dysfunkcją narządów, znacznym rozproszonym bólem i hipermobilnością, która może prowadzić do nawracających zwichnięć stawów i innych urazów.

Podsumowując, nie każda hipermobilność to choroba. Jeżeli obejmuje ona mniej niż 5 stawów, bądź nie spełnia innych kryteriów, np. takich jak Kryteria Sachse’go uzupełnione przez Kapandji’ego, Skala Beightona lub Skala Contompasis to mówimy tutaj po prostu o nadruchomości stawów. 

Jak hipermobilność wpływa na stopę dziecka?

Wszystko zależy od nasilenia hipermobilności oraz tego jak wygląda cała postawa dziecka. Najważniejsze. aby przy ocenie stopy dziecka, nie patrzeć wyłącznie na nią, ale holistycznie na cały organizm. Ważne jest ocenienie całej postawy, od stawów kolanowych, miednicy, kręgosłupa, a nawet ustawienie głowy. Następnie nieodłącznym elementem badania jest badanie w dynamice, terapeuta sprawdza w jaki sposób dziecko porusza się, bawi, schyla po zabawki, wstaje z podłogi itp. Bardzo pomocne może być również przygotowanie nagrań wideo w domu, ponieważ bardzo często w warunkach gabinetowych fizjoterapeuta nie jest w stanie ocenić wszystkich aktywności, ale również dziecko przez stres związany z wizytą, może prezentować całkiem inne wzorce niż te na co dzień. 

Najnowsze badania na temat wpływu hipermobilności na funkcjonowanie stopy pokazują, że jedną z cech, jakie można zaobserwować u dziecka z hipermobilnością jest ”pozorne” wypłaszczenie łuków stopy. Nie przez przypadek słowo pozorne zostało napisane w cudzysłowie, ponieważ bardzo często w badaniu okazuje się, że funkcjonalnie stopa wypada bardzo dobrze. Dlatego w badaniach nie znaleziono potwierdzenia na skuteczność zarówno gotowych ( dostępnych w sklepach medycznych) wkładek jak i butów z wyprofilowaną już wkładką. 

Hipermobilność a barefootowe buty dziecięce 

Kolejnym problemem jaki zauważono u dzieci hipermobilnych, to trudności z utrzymaniem równowagi oraz koordynacją. W najnowszych badaniach z 2023 roku stwierdzono negatywny wpływ hipermobilności na zmysły dotykowe i proprioceptywne stóp i kostek. Zalecono, aby u tych dzieci przeprowadzić ocenę zmysłów dotykowych i proprioceptywnych (czucia głębokiego), które stanowią podstawę równowagi i koordynacji oraz zaplanować odpowiednie programy interwencji. 

Patrząc na te badania, bardzo dobrym wyborem są buty dziecięce typu barefoot, czyli buty z bardzo cienką podeszwą, dzięki którym dziecko może otrzymywać bardzo dużo bodźców z podłoża. Ważne aby w tych butach dziecko chodziło jak najwięcej po różnorodnym podłożu, chociażby trawnik, leśne ścieżki, droga wysypana kamyczkami itp. W miejscach, które nie wymagają obuwia, dla poprawienia zmysłu priorpiocepcji zalecane jest chodzenie boso – dom, przydomowy ogródek, plaża.

Klasyka vs. barefoot

Hipermobilność a indywidualne wkładki ortopedyczne. Co mówią wyniki badań?

Z drugiej strony zagłębiając się w badania naukowe można odnaleźć również takie, w których zbadano wpływ indywidualnych wkładek na poprawę wzorca chodu pacjentów z zespołem hipermobilności. Badania zostały przeprowadzone w 2018 roku w Dublinie. Uczestnicy w wieku powyżej 10 lat otrzymywali wkładki Bio-Advanced Orthotic Medium Density (LGB Medical, UK), uczestnicy w wieku poniżej 10 lat używali wkładek Disport Paediatric (LGB Medical, UK). 

Wyniki tego badania wskazują, że wkładki mają pozytywny wpływ na natychmiastowe wzorce chodu u pacjentów z zespołem hipermobilności. Chociaż badanie to mierzyło jedynie natychmiastowy wpływ wkładek na czasowo-przestrzenne parametry chodu, stanowi ono uzupełnienie obecnych, ograniczonych dowodów dotyczących stosowania wkładek u dzieci z zespołem hipermobilności i może stanowić przyczynek do dalszych badań i dyskusji klinicznych w tym obszarze.  

Wykonane w tym samym czasie badania analizy chodu dzieci z zespołem hipermobilności wykazały wolniejszą prędkość, krótszą długość kroku, zwiększony czas spędzony w podwójnym podporze i zwiększoną zmienność kroku. Badacze zaznaczyli, że fizjoterapia jest głównym filarem leczenia dzieci z hipermobilnością, którego celem jest poprawa stabilności, postawy, siły i kontroli motorycznej w celu ochrony stawów i długoterminowego opanowania objawów.

Ważny do zaznaczenia jest fakt, że sami badacze uznali, że ich badania nie są wystarczającym dowodem na skuteczność wkładek ortopedycznych przy ich dłuższym stosowaniu i zalecają dalsze badania w tym kierunku.

Buty korekcyjne – czy stopa ich potrzebuje?

Jakie buty dziecięce są najlepsze dla dziecka z hipermobilnością?

Żadne z badań, nie potwierdziło skuteczności sztywnych butów dziecięcych, wyprofilowanych wkładek oraz twardych i wysokich zapiętków. W jednym z badań oceniano wpływ sztywności obuwia u dzieci, które dopiero uczą się chodzić. Zaobserwowano że, miękkie, elastyczne obuwie wymusza na organizmie konieczność lepszej kontroli hamowania kończyny dolnej w trakcie chodu, a co za tym idzie lepszy wzorzec chodu. 

Zatem dobierając buty dla dziecka z hipermobilnościa należy kierować się następującymi wytycznymi: 

1. Waga obuwia – powinno być ono lżejsze niż 100 g, albo stanowić  maksymalnie 1% masy ciała dziecka. Czym cięższe obuwie tym ma ono negatywny wpływ na mechanikę chodu.
2. Powinny mieć szersze przodostopie niż tyłostopie – w trakcie chodu następuje fizjologiczne wypłaszczenie przodostopia i but nie powinien zaburzać tego ruchu. 
3. Powinny mieć szerokie noski, właśnie po to aby dopasowywać się do stopy i nie krępować jej fizjologicznych ruchów. 
4. Nie mogą mieć wkładek unoszących łuk przyśrodkowy. Niestety jest to często spotykany element bucików dziecięcych, ale jak przy powyższych punktach wpływa on nieprawidłowo na pracę stopy w trakcie chodu. 
5. Zapiętek nie może być sztywny, powinien być delikatnie wzmocniony i obejmować guz piętowy, ale przy ściskaniu powinien poddać się naszej sile bez większych problemów. 
6. Wysunięta do tyłu podeszwa oraz zadarte do góry przodostopie- tego również należy unikać szukając odpowiednich butów dla dziecka

Podsumowując biorąc but dziecięcy do ręki powinien być on bardzo lekki ( maksymalnie 100 g czyli tyle co woreczek ryżu), powinien być elastyczny, tak żeby można było go złożyć i skręcić w każdą stronę (tzw. twist test).

Niestety na tą chwilę nie ma jasnych badań, które określałyby jakie są najlepsze buty dla dziecka z hipermobilnością, dlatego buty bądź zaopatrzenie powinny być dobrane do dziecka po kontroli fizjoterapeuty lub lekarza ortopedy.

Elastyczne buty

Monika Kadłubowska

Jest wykładowczynią akademicką w Akademii Bialskiej Nauk Stosowanych, fizjoterapeutką pediatryczną i międzynarodową terapeutką metody Vojty, NDT- Bobath Baby oraz PNF. Pracuje głównie z niemowlętami, dziećmi z mpd oraz ciężkimi zespołami genetycznymi. Prowadzi na Instagramie konto fizjostrefa_monika_kadlubowska, na którym dzieli się najnowszą wiedzą z zakresu fizjoterapii pediatrycznej jak i pracy wykładowcy akademickiego.  

Bibliografia:

1. N.E. Akalan, A. Apti, A. Kurt, R. Sert, K. Onerge, G. Leblebici, S. Kuchimov, F. Bilgili, Y. Temelli, F. Miller, P 059 – The influence of hypermobility on children with increased femoral anteversion: Static and dynamic foot pressure behavior,Gait & Posture, Volume 65, Supplement 1,(2018),Pages 329-330, ISSN 0966-6362, https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2018.06.211
2. K. Atwell, W. Michael, J. Dubey, S. James, A. Martonffy, S. Anderson, N. Rudin, S. Schrager, Diagnosis and Management of Hypermobility Spectrum Disorders in Primary Care The Journal of the American Board of Family Medicine July (2021), 34 (4) 838-848; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2021.04.200374
3. Kamile Uzun Akkaya, Mustafa Burak, Ramazan Yildiz, Ayse Yildiz, Bulent Elbasan,
4. Examination of foot sensations in children with generalized joint hypermobility, Early Human Development,Volume 180, (2023),105755, ISSN 0378-3782, https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2023.105755
5. P. McDermott, E. Wolfe, C. Lowry, K. Robinson, H.P. French, Evaluating the immediate effects of wearing foot orthotics in children with Joint Hypermobility Syndrome (JHS) by analysis of temperospatial parameters of gait and dynamic balance: A preliminary study, Gait & Posture, Volume 60, 2018, Pages 61-64, ISSN 0966-6362, https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2017.11.005
6. C. Verma, P. Walankar, D. Patkar, Influence of generalized joint hypermobility on knee joint proprioception in asymptomatic healthy women, Int. J. Phys. Educ. Sports Health 5 (2018) 151–153.
7. F. Fatoye, S. Palmer, F. Macmillan, P. Rowe, M. van der Linden, Proprioception and muscle torque deficits in children with hypermobility syndrome, Rheumatology 48 (2009) 152–157, https://doi.org/10.1093/rheumatology/ken435
8. L. Fonseka, N. Massy-Westropp, S. Milanese, A. Burlakoti, Thumb proprioception in hypermobile and non-hypermobile adults: an observational study, Allied Health Scholar 2 (2021), https://doi.org/10.21913/TAHS.v2i2.1606 
9. O.A. Ituen, B. Smits-Engelsman, G. Ferguson, J. Duysens, Judging heel height: a new test for proprioception while standing reveals that young hypermobile children perform better than controls, Gait Post. 75 (2020) 8–13,  https://doi.org/ 10.1016/j.gaitpost.2019.09.012
10. M. Hall, W. Ferrell, R. Sturrock, D. Hamblen, R. Baxendale, The effect of the hypermobility syndrome on knee joint proprioception, Rheumatology 34 (1995) 121–125, https://doi.org/10.1093/rheumatology/34.2.121